Medicare pokriće za krajnju fazu bubrežne bolesti (ESRD)

• Medicare pokriva ljude svih dobnih skupina koji imaju ESRD, uključujući djecu.
• Da biste ispunili uvjete, morate biti na redovitoj dijalizi ili ste imali transplantaciju bubrega.
• Dijaliza i transplantacija bubrega obuhvaćeni su programom Medicare.
• Čak i uz Medicare, troškovi gotovih lijekova za ESRD i lijekove mogu biti visoki, ali postoje dodatne mogućnosti pokrića.

Bubrežna bolest u završnom stadiju (ESRD) poznata je i kao trajno zatajenje bubrega. Uz ovo stanje, vaši bubrezi više ne mogu samostalno funkcionirati i potrebna vam je redovita dijaliza ili transplantacija bubrega.

Medicare pruža zdravstveno osiguranje za ljude svih dobnih skupina s ESRD-om koji ispunjavaju uvjete. Unatoč tome, možda ćete imati razne troškove iz džepa. Oni se s vremenom mogu zbrajati, ali dostupno je dodatno medicinsko pokriće koje će vam pomoći pokriti ove troškove.

Prema CDC-u, liječenje ovog stanja čini oko 7 posto ukupne godišnje potrošnje Medicare-a, koja čak ne uključuje lijekove. To znači da Medicare plaća prosječno 80.000 USD po osobi ili ukupno 36 milijardi USD godišnje na ESRD tretmane.

Što Medicare pokriva za ESRD?

Mnogi tretmani i lijekovi koji su vam potrebni za upravljanje ESRD-om djelomično će biti pokriveni izvornom Medicare (dio A i dio B). Medicare će također pokriti dio troškova za ostale uvjete koje imate, kao i preventivnu skrb.

Dio A obuhvaća:

• stacionarni tretmani dijalize kad ste primljeni u bolnicu
• naknada za registraciju bubrega
• puni trošak njege darivatelja bubrega
• stacionarna bolnička njega, uključujući lijekove, terapije i obroke
• kirurški postupci, poput stvaranja arteriovenske fistule za dijalizu
• ograničena kvalificirana njega za njegu bolesnika
• kratkoročni boravak u staračkim domovima
• hospicijska njega
• ograničena kućna zdravstvena zaštita

Dio B obuhvaća:

• ambulantno liječenje dijalizom u ustanovi odobrenoj Medicare-om
• dijaliza kod kuće
• obuka za kućnu dijalizu, oprema i zalihe
• posjete kućnoj podršci medicinskih stručnjaka i osoblja ustanove za dijalizu
• liječničke naknade za operaciju transplantacije bubrega
• liječničke naknade za vašeg davatelja bubrega dok su u bolnici
• imenovanja liječnika i medicinski potrebne ambulantne usluge
• injekcije ili oralne lijekove potrebne za ambulantnu dijalizu ili dijalizu kod kuće
• posjete hitnoj pomoći
• većina probira i dijagnostičkih testova, uključujući testove funkcije bubrega
• većina cijepljenja, uključujući vakcine protiv gripe
• trajna medicinska oprema
• hitne službe hitne pomoći

Medicare dio C

Ako imate Medicare Advantage (dio C), vaš će plan obuhvaćati barem sve ono što radi originalna Medicare. Također može obuhvaćati lijekove na recept koji nisu obuhvaćeni Medicare dijelom B. Dijelovi C planovima obično zahtijevaju upotrebu internetskih pružatelja usluga i ljekarni.

Medicare Dio D

Neki lijekovi koji nisu obuhvaćeni izvornim Medicareom obuhvaćeni su dijelom Medicare D. Dio D je neobavezni plan lijekova na recept koji možete kupiti kod osiguravajućeg društva.

Nisu svi planovi iz D dijela obuhvaćeni istim lijekovima, iako je svaki plan potreban kako bi se osigurala standardna razina pokrivenosti koju je utvrdila Medicare.

Popis lijekova koji će se plaćati dijelom D poznat je kao formular. Medicare ima više formulara koji postavljaju različite razine troškova plaćanja za različite lijekove. Neki razredi uključuju samo generičke lijekove, dok drugi uključuju preferirane marke, nepoželjne marke ili specijalne lijekove.

Medigap

Medigap je dopunsko osiguranje koje plaća mnoge troškove iz džepa koji nisu pokriveni izvornom Medicare-om. Ne možete kupiti Medigap ako imate manje od 65 godina ili ako imate plan dijela C umjesto originalne Medicare.

Paketi dopunskog osiguranja Medigap mogu biti dostupni osobama s ESRD-om koji imaju 65 ili više godina. Ti planovi pokrivaju praznine koje izvorna Medicare ne plaća, poput uplata, osiguranja i franšiza. Medigap ne pokriva tretmane ili predmete koje originalni Medicare ne obuhvaća, poput lijekova na recept.

Ispunjavam li uvjete za pokriće?

Ako imate ESRD, možda imate pravo na Medicare, bez obzira na vašu dob. Da biste ispunili uvjete, trebat će vam pisana dijagnoza zatajenja bubrega od medicinskog stručnjaka. Morat ćete biti na redovitoj dijalizi ili ste imali transplantaciju bubrega.

Medicare je dostupan samo za američke državljane ili stalne stanovnike koji ovdje žive najmanje 5 neprekidnih godina.

Ispunjavanje uvjeta za Medicare započet će 3 mjeseca nakon datuma kada započnete redovnu dijalizu ili budete primili transplantaciju bubrega.

Ako ste mlađi od 65 godina

Ako ste odrasla osoba mlađa od 65 godina, morate ispuniti jedan od sljedećih kriterija da biste ispunjavali uvjete za Medicare:

• odradili ste potrebnu količinu vremena (najmanje 40 tromjesečja ili 10 godina)
• već primate pogodnosti socijalnog osiguranja ili mirovinskog odbora za željeznicu
• imate supružnika koji ispunjava bilo koji od gore navedenih kriterija

Djeca s ESRD-om moraju imati roditelja skrbnika ili skrbnika koji je platio porez Medicare najmanje 40 tromjesečja da bi ispunjavala uvjete za Medicare.

Ako Medicare imate samo zato što imate ESRD, pokrivenost će vam prestati 12 mjeseci nakon prestanka dijaliznog liječenja ili 36 mjeseci nakon transplantacije bubrega.

Ako imate 65 godina ili više

Ako se prijavljujete za Medicare i navršavate 65 godina, vi ili vaš supružnik morate platiti porez na Medicare najmanje 40 kvartala (10 godina).

Prihvatljivost za dio C

Ako već imate ESRD i niste imali transplantaciju bubrega, trenutno ne ispunjavate uvjete za većinu planova Medicare Advantage (dio C). Međutim, možda imate pravo na Plan za posebne potrebe (SNP).

Kronični SNP-ovi namijenjeni su osobama s određenim stanjima, poput ESRD-a. Pogodnosti, odabir dobavljača i formulacije lijekova prilagođeni su potrebama ljudi s ovim složenim i trajnim uvjetima.

Počevši od 2021. godine, ljudi s ESRD-om moći će se upisati u širi raspon planova Medicare Advantage. Ako želite promijeniti planove, moći ćete to učiniti tijekom godišnjeg otvorenog razdoblja upisa, koje se održava od 15. listopada do 7. prosinca.

Ispunjavanje uvjeta za Medigap

Ako imate manje od 65 godina, ne ispunjavate uvjete za Medigap, čak i ako je Medicare vaše primarno osiguranje. Međutim, ako se prijavljujete za Medicare jer navršavate 65 godina, možda ćete moći kupiti Medigap tijekom početnog 6-mjesečnog razdoblja upisa u Medigap. Za to vrijeme možete kupiti bilo koji Medigap paket koji se prodaje u vašem lokalnom području, bez obzira na zdravstvene probleme.

Kako da se upišem?

Ako ispunjavate uvjete za Medicare zbog ESRD-a, možete se prijaviti za Medicare dio A i dio B u vašem lokalnom uredu za socijalno osiguranje ili na mreži. Ako ste željezničar, morat ćete se prijaviti putem socijalnog osiguranja.

Ako ste mlađi od 65 godina, liječnik će trebati ispuniti Izvješće o medicinskim dokazima o bubrežnoj bolesti u završnoj fazi, koje ćete također morati potpisati.

Osobe s ESRD-om koje su započele redovitu dijalizu ili kojima je presađena bubrega mogu se prijaviti za Medicare u bilo kojem trenutku tijekom kalendarske godine.

Ako se prijavljujete za originalnu Medicare ili bilo koji drugi dio Medicarea u dobi od 65 godina, morate imati na umu određena razdoblja upisa.

• Početni upisni rok. Ovo je sedmomjesečni period oko vašeg 65. rođendana kada se možete prijaviti za Medicare. Počinje 3 mjeseca prije vašeg rođendana, uključuje mjesec vašeg rođendana i proteže se 3 mjeseca nakon vašeg rođendana. Za to vrijeme možete se prijaviti za sve dijelove Medicare-a bez kazne.
• Otvoreno razdoblje upisa. Otvoreni upis u Medicare traje od 15. listopada do 7. prosinca. Za to vrijeme možete se prebaciti s izvorne Medicare na dio C ili s dijela C natrag na izvornu Medicare. Također možete zamijeniti planove dijela C ili dodati, ukloniti ili izmijeniti plan dijela D.
• Opći upisni rok. Ovo razdoblje upisa traje svake godine od 1. siječnja do 31. ožujka. U to vrijeme možete se upisati u Medicare ako se niste prijavili tijekom početnog razdoblja upisa.
• Poseban upisni rok. Ako ste odgodili prijavu za Medicare iz odobrenog razloga, možete se kasnije prijaviti za Medicare tijekom posebnog razdoblja upisa. Imate 8 mjeseci od isteka pokrića ili završetka zaposlenja tijekom kojih se morate prijaviti bez kazne.
• Upis u Medigap. Ovo 6-mjesečno razdoblje započinje nakon prvog dana u mjesecu kada se prijavite za originalnu Medicare ili od vašeg 65. rođendana. Ako propustite ovo razdoblje za prijavu, možda nećete moći dobiti Medigap plan. Ako ga ipak dobijete, možete platiti veće premije za njega.

Ako trenutno uspoređujete planove Medigap, D ili D, možete upotrijebiti alat za usporedbu planova Medicare da biste vidjeli koji su planovi dostupni tamo gdje živite, kao i njihove troškove i mogućnosti pokrivanja.

Što je ESRD?

Ako se bubrezi oštete i ne mogu obavljati svoj posao, na kraju se može dogoditi zatajenje bubrega. Otprilike 750 000 ljudi u Sjedinjenim Državama ima ESRD. Osobe s ESRD-om čine 1 posto američke populacije Medicare, ali 7 posto godišnjeg proračuna.

Najčešći uzrok oštećenja bubrega je dijabetes, praćen visokim krvnim tlakom. Uzroci mogu biti i problemi s mokraćnim sustavom, autoimune bolesti poput lupusa i genetska stanja poput policistične bubrežne bolesti ili Alportovog sindroma.

Čak i ako imate jedno ili više ovih stanja, postoje načini za sprečavanje zatajenja bubrega. Strategije uključuju prehranu zdravu za srce, održavanje hidratacije i ograničavanje unosa soli.

Zatajenje bubrega (ESRD) posljednja je faza bubrežne bolesti. U ovom trenutku trebat će vam dijaliza ili transplantacija bubrega.

Otkazivanje bubrega ne može se izliječiti nakon što se dogodi. Međutim, dijaliza i transplantacija bubrega omogućuju ljudima dug, sretan i produktivan život, čak i uz ovo stanje.

Za poneti

Osobe s ESRD-om mogu se upisati u Medicare u bilo kojoj dobi. Da biste ispunili uvjete za Medicare, morat ćete biti na redovitoj dijalizi ili ste imali transplantaciju bubrega.

Različiti dijelovi Medicarea pokrivaju različite tretmane. Na primjer, stacionarna dijaliza obuhvaćena je Medicare dijelom A, dok je ambulantna dijaliza ili dijagnoza kod kuće obuhvaćena Medicare dijelom B.

Ako ste mlađi od 65 godina i primate Medicare za ESRD, vaše pokriće prestaje 36 mjeseci nakon transplantacije bubrega ili godinu dana nakon što više ne trebate na dijalizi.