S obzirom na to da je rujan službeno “Mjesec zdravog starenja”, naravno, razmišljamo o tome što se događa s inzulinom ovisnim OSI (osobama s dijabetesom) kako stare.
Ako se vi ili voljena osoba s dijabetesom slučajno uputite u starački dom, prilično su loše vijesti: skrb o dijabetesu u staračkim domovima na neki način predstavlja savršenu oluju.
Prvo, stanovništvo stari, tako da sada ima više starijih nego ikad prije, a njihov broj raste. Gužva starija od 65 godina sada čini 15% stanovništva. Drugo, starije osobe imaju visoku stopu dijabetesa tipa 2; zapravo više od četvrtine Amerikanaca starijih od 65 godina ima dijabetes. I treće, poboljšanja u skrbi o dijabetesu povećala su životni vijek ljudi s dijabetesom, iako ih ne ostavljaju uvijek u najboljem obliku. Rezultat?
Eksplozija u broju pacijenata sa staračkim domovima s dijabetesom. Eksplozija zbog koje je medicinska zajednica ostala nesretna, pacijenti i obitelji zbunjeni, a u nekim slučajevima i odvjetnici koji vode sudske postupke.
Na kraju, CDC kaže da u Sjedinjenim Državama ima 15.600 staračkih domova u kojima živi 1,4 milijuna stanovnika dugotrajne skrbi (LTC). Procjene se razlikuju, ali niz studija procjenjuje da između 25-34% ove populacije boluje od dijabetesa, a stručnjaci se slažu da će taj postotak rasti u sljedećim desetljećima.
To je skupo stanovništvo. U 2012. godini, posljednjoj godini za koju su dostupni podaci, osobe s invaliditetom u ustanovama za dugotrajnu njegu prikupile su medicinsku karticu od 19,6 milijardi dolara, što čini više od 12% cijela nacionalni medicinski trošak dijabetesa. Troškovi su toliko veliki da su neke ustanove počele dodatno naplaćivati upravljanje dijabetesom.
Uz sav taj potrošeni novac, očekivali biste sjajne ishode, zar ne? Pa ... jedno istraživanje koje je radilo pregled tablice 14 domova za njegu nije moglo pronaći niti jednog pacijenta koji je dobio osnovni standard njege Američkog udruženja za dijabetes (ADA).
Smjernice i lijekovi
A koji je to standard? To je bila pokretna meta, ali prošle veljače - prvi put - ADA je izdala detaljnu izjavu o stajalištu o skrbi o dijabetesu starijih pacijenata u ustanovama za dugotrajnu skrb (LTC), kao i zajednički odbor Japanskog društva za dijabetes i Japansko gerijatrijsko društvo. Ranije kliničke smjernice dolazile su iz smjernica kliničke prakse Američkog udruženja medicinskih direktora i kombiniranog rada Međunarodnog udruženja za gerontologiju i gerijatriju i Europske radne skupine za dijabetes za starije ljude.
Razne se smjernice prilično dobro sinkroniziraju, ali uzimajući najvažnije iz ADA-e:
- Glikemijske ciljeve treba personalizirati
- Poželjni su režimi liječenja
- "Dijeta za dijabetes" je zastarjela, neučinkovita i treba je napustiti
- Treba izbjegavati upotrebu inzulina s kliznom ljestvicom
ADA nije usamljen u ovom posljednjem dijelu. Zapravo je upotreba inzulina klizne ljestvice dodana pivskim kriterijima Američkog gerijatrijskog društva (AGS) za potencijalno neprimjerenu upotrebu lijekova kod starijih odraslih (da, to je stvar). Ipak, ADA nastavlja visoko razmišljati o bazalnim inzulinama. U pogledu ostalih lijekova za dijabetes, ADA naziva gliburid najgorom od sulfoniluree u smislu hipo rizika za stariju populaciju; TZD treba izbjegavati jednostavno zbog broja kontraindikacija i broja popratnih bolesti u populaciji; i DPP4-i su namrgođeni zbog manje učinkovitosti - što znači da stvarno jednostavno ne rade baš toliko dobro - a za podizanje su prokleto skupi.
Što je s onom starijom, ali dobrom, Metforminom? Stari standard njege bio je prekid primjene met u 80-oj godini, no novije istraživanje ima mnogo dokumenata koji to preispituju.
Ali pričekajte malo, koji su ciljevi glukoze? Kako se pokazalo, tu je vrag u detaljima.
Hypo žetelac
ADA nije povukao udarce u svojim smjernicama, rekavši: "Rizik od hipoglikemije najvažniji je čimbenik u određivanju glikemijskih ciljeva zbog katastrofalnih posljedica u ovoj populaciji."
Pa, studija ACCORD pokazala nam je da previše naporno ukrotiti šećer u krvi može izravno ubiti starije ljude. Ali to je samo vrh ledenog brijega u staračkom domu. Evo zastrašujuće i malo poznate činjenice: padovi su vodeći uzrok smrti od ozljeda kod starijih osoba, i, naravno, hipo je dobar recept za pad u stariju.
I ima još toga.
Pacijenti starije životne dobi zapravo jesu waaaaaay vjerojatnije će imati loše hipo, nego mi koji smo mlađi. Zašto? Nazovimo to biološkim potresima normalnog procesa starenja. Prvo, većina starijih osoba - OSI ili ne - ima određenu razinu oslabljene bubrežne funkcije. To ometa metabolizam sulfoniluree i inzulina, produžujući njihov učinak na snižavanje glukoze, a time i povećavajući hipo rizik. Stariji također pokazuju usporenu hormonalnu regulaciju i proturegulaciju, otupljujući normalan odgovor tijela na nisku razinu. Osim toga, posebno u okruženju staračkih domova, starije osobe pate od promjenjivog apetita i unosa hrane, usporene crijevne apsorpcije i nepredvidivih učinaka polifarmacije (lijepa riječ za istodobnu uporabu više lijekova koji vjerojatno utječu na negativan način).
Zapravo, ADA smjernice napominju da su „najsnažniji prediktori“ teških hipoza starija dob, nedavna hospitalizacija i polifarmacija - što je uglavnom profil tipičnog stanara.
Pomalo izvan teme, ali imajte na umu da se hipo kod starijih osoba razlikuje. Umjesto da srce lupa, oznojeno, drhteći najniži smo, mi mlađi OSI (i većina medicinskih sestara) navikli smo na hipoglikemiju u starijih osoba prisutnu na neuroglikopeničan način s zbunjenošću, delirijem i vrtoglavicom s malo ili nimalo fizičkih znakova do nesvjestice.
Samo ih ostavite visoko?
U redu, pa ako su najniže vrijednosti toliko opasne, zašto jednostavno ne ostaviti štićenike domova za starije osobe s visokim BG? Pa, to bi moglo biti primamljivo, ali i ovaj tečaj ima svojih problema. Kronični povišenja dovode do dehidracije, funky elektrolita, urinarne inkontinencije i još mnogo toga.
Stoga ADA zauzima srednji put pozivajući na izbjegavanje najnižih vrijednosti po svaku cijenu, istodobno izbjegavajući "ozbiljnu" hiperglikemiju. Što se tiče A1C, ADA traži manje od 8,5%, ali napominje da "mnogi uvjeti" kod LTC pacijenta mogu ometati A1C test. U mnogim slučajevima samo prilično kažu, "zaboravite na frizuru 'A1C" i traže prihvatljivu glukozu prije obroka do 200. Za pacijente na kraju života, ADA kaže da A1C nema "nikakvu ulogu", a nadalje, da "kontrola glikemije uopće nema nikakve koristi", osim "izbjegavanja simptomatske hiperglikemije".
Pa razgovarajmo više o kraju života.
Životni vijek i tužbe
Visok šećer u krvi ubija. To nije tajna. Ali to je spor proces. Potrebno je vrijeme, najmanje pola tuceta godina. Dakle, koliko je vremena ostalo tipičnom stanovniku ustanove za dugotrajnu njegu? Šokantno malo. U prosjeku, stanovnici žive samo pet mjeseci u LTC objektu prije nego što umru.
Je li to loša njega koja ih ubija?
Odvjetnici žele da u to vjerujete.
Internet je prepun takozvanih web stranica s informacijama o staračkim domovima, poput službenog Vodiča za zlostavljanje domova za starije osobe (odvjetničkog ureda Paul & Perkins) koji navodi nekoliko hromih statistika o dijabetesu i starijim osobama, a zatim kaže: skrb o dijabetičarima može voljenoj osobi nanijeti preranu smrt ili patnju koja se može izbjeći. Ako pojedinac vjeruje da je njegova voljena osoba možda oštećena uslijed nepažnje osoblja u staračkim domovima, možda će mu biti dobro poslužiti da kontaktira kvalificiranog odvjetnika u vezi s podnošenjem tužbe. "
Pa ima li puno tužbi zbog zlostavljanja staračkih domova u liječenju dijabetesa? Pa, dosta je prijavljenih, vjerojatno kao rezultat nedostatka svijesti obitelji o tipično kratkom životnom vijeku nakon smještaja u staračke domove, ali čak i loše liječen dijabetes vjerojatno neće nikoga tako brzo ubiti, posebno u areni tipa 2. Ipak, koliko je slučajeva dobiveno na sudu? Nema ih puno, ali porota je samo ove godine pronašla starački dom nesavjestan zbog smrti tipa 2 u Teksasu. Preminuo je mjesec dana nakon dolaska. Treba napomenuti da se osoblje nije obraćalo zaraženom nožnom prstu dok nije zacrnio i smrdio (što je dovelo do velike amputacije i u konačnici njegove smrti). Njihova je obrana bila da je po dolasku bio ozbiljno bolestan u raznim uvjetima koji su zahtijevali intervenciju, ali izgubili su.
Nepoznato je koliko se slučajeva rješava izvan suda.
Parada problema
Ali grubi nemar osoblja u nekoliko slučajeva po strani, budimo iskreni ovdje: ako ste u staračkom domu, niste u najboljoj formi, zar ne? Većina pacijenata s dijabetesom u staračkim domovima ima niz drugih zdravstvenih problema, većina ima određenu razinu tjelesnog invaliditeta, a mnogi imaju i kognitivne probleme. I uz sve to, kao da to nije dovoljno, nije iznenađujuće, depresija je pošast među štićenicima staračkih domova.
Dakle, pacijenti su medicinski vrlo složeni, a mnogi su ograničeni u svojim sposobnostima samopomoći. U međuvremenu, liječnici staračkih domova rijetko vide pacijente, a osoblje je prekomjerno zaposleno, nedovoljno obučeno i slabo plaćeno. A većina objekata pati od velike fluktuacije osoblja. Sve to opterećuje kontinuitet skrbi, a da ne spominjemo kvalitetu, i dovodi u pitanje koliko bi se čak i najbolje smjernice mogle primijeniti.
No s obzirom na kratak životni vijek, je li briga o dijabetesu u završnim poglavljima života uopće bitna?
Davanje prednosti udobnosti
S obzirom na sve izazove, ADA traži jednostavan fokus: preostala kvaliteta života. Jednostavno radite sve što je potrebno kako biste život učinili što lakšim i ugodnijim dok traje. ADA kaže da bi medicinsko osoblje staračkih domova trebalo nastojati poboljšati upravljanje, a istovremeno osigurati niži hipo rizik. Drugim riječima, pokušajte proći čvrstim užetom po sredini kontrole glukoze. Ili, citirajući dr. Charlesa Creceliusa, doktora znanosti, CMD-a, FACP-a, kada je riječ o kontroli šećera u krvi kod starijih pacijenata u staračkim domovima, "Ne budite lijeni, ali nemojte biti ludi."
